EVENTO
CONFERENZA NAZIONALE SULLE CURE PRIMARE


Dal 25/02/2008  al 26/02/2008


sede: Bologna, Palazzo dei Congressi (Piazza della Costituzione)

date: 25-26 febbraio 2008

informazioni e programma:  Ministero della Salute - Regione Emilia Romagna

 

 

 


Sintesi della conferenza a cura della Redazione della Rubrica "Medicina Generale e Cure Primarie"

Abstract
Nei giorni 25-26 febbraio 2008 si è svolta a Bologna la prima Conferenza Nazionale sulle Cure Primarie, alla presenza del ministro della Salute Livia Turco e a rappresentanti di Enti locali, dei sindacati di categoria e di vari operatori della sanità.
E’ stato sottolineato il ruolo strategico riservato alle Cure Primarie (CP) nello scenario generale della sanità pubblica. Lo stesso ministro ha affermato che le CP sono il secondo pilastro della Sanità italiana, dal momento che si è riusciti a superare la logica ospedalocentrica.  Ad ostacolare lo sviluppo delle CP è però l’investimento di  risorse ancora preponderante verso gli ospedali e la mancanza di un’identità forte e di una chiara organizzazione delle CP. Occorrono pertanto  modelli organizzativi nuovi, caratterizzati soprattutto dall’integrazione di figure professionali diverse. Il potenziamento delle forme associative dei MMG rimane comunque secondo la Turco il primo punto per la riforma delle CP e auspica la formazione di Unità di medicina generale e di Pediatria accanto a specialisti ambulatoriali e ad altri operatori, con lo scopo di una presa in carico globale dell’assistito, potenziando l’assistenza ai cronici e la domiciliarità.
Sono state quindi presentate le varie esperienze regionali e in seguito le proposte dei rappresentanti dei principali sindacati. In particolare Martini (SNAMI) ha ribadito con forza che il MMG deve rimanere un libero professionista e propone quindi la figura del MMG all’interno del  distretto e che si auto-organizza in modo diverso nelle diverse realtà, in interazione con le altre figure della sanità, senza perdere però quella che è la capillarità degli studi medici sul territorio. La medicina di gruppo è quindi  utile dove tecnicamente il territorio geograficamente lo consente, mentre è essenziale la condivisione in rete dei dati in modo tale che tutti possano usufruirne, in particolare la continuità assistenziale, per poter garantire un’assistenza che copra le 24 ore. Secondo Milillo (FIMMG) il lavoro in associazione  è importante, senza che venga compromesso il rapporto medico-paziente e sostiene in linea con il ministro Turco la formazione di Unità  di Medicina Generale (UMG), suggerendo però nuove forme di retribuzione che consistano in un onorario dignitoso, basato sull’adempimento dei livelli minimi assistenziali, integrato da un rimborso spese ed eventualmente premi di risultato,  non basati sul risparmio economico ma sulla qualità assistenziale. Infine  Cricelli (SIMG) ha proposto un “SSN orientato sugli obiettivi di cura, finanziato secondo l’efficienza e allocato e guidato dal MMG”.
Il congresso si è concluso con la stesura della "Dichiarazione di Bologna", un decalogo che si propone come riferimento per la prossima legislatura nazionale.

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Nei giorni 25-26 febbraio 2008 si è svolta a Bologna la prima Conferenza Nazionale sulle Cure Primarie. Maggiori chiarimenti o interventi qui non  riportati, si possono trovare sul sito www.saluter.it, cliccando sul Focus “ conferenza Cure Primarie-dichiarazione di Bologna” ed accedendo al link “documenti”.
 
La Prima Conferenza Nazionale sulle Cure Primarie è stata aperta dall’intervento del dott. Bissoni (Assessore alle politiche per la salute dell’Emilia Romagna). Sin dall’inizio della conferenza è stato sottolineato il ruolo strategico riservato alle Cure Primarie (CP) nello scenario generale della sanità pubblica: qui si gioca la maggior possibilità di innovazione del SSN.
Tutto questo in linea con quanto sta accadendo nel resto dell’Europa, come ha sottolineato l’intervento della dott.ssa Rico dell’università di Oslo, che ha presentato vari modelli europei di riorganizzazione delle cure primarie.
Due importanti limiti, secondo Bissoni, ostacolano lo sviluppo delle CP: un investimento di risorse preponderante verso gli ospedali e la mancanza di un’identità forte e di una chiara organizzazione delle CP, che costituisce un elemento di grande debolezza.
Occorre pertanto proporre modelli organizzativi nuovi, caratterizzati soprattutto dall’integrazione di figure professionali diverse. In particolare occorre un’ integrazione socio-sanitaria per poter rispondere ai nuovi bisogni dei pazienti, secondo un concetto più ampio di salute (benessere non solo fisico), per cui è necessaria una presa in carico completa della persona.
Secondo Bissoni il nostro SSN è ormai un sistema sanitario federale consolidato, in cui si è data risposta ai bisogni assistenziali con diversi modelli organizzativi e questo ha comportato un grande divario tra esperienze diverse, ma anche la possibilità di arricchirsi dall’esperienza altrui.
In quasi tutti gli interventi si è ribadita l’importanza dell’integrazione socio-sanitaria e la centralità del medico di medicina generale nell’organizzazione delle CP. Anche se, a seconda di chi interveniva, MMG dei sindacati o dirigenti sanitari dei distretti, ognuno si attribuiva il ruolo centrale di questa riorganizzazione.

Nel suo intervento il Ministro della Salute Livia Turco ha ribadito come finalmente sia avvenuta la svolta definitiva che ha portato le CP a costituire il secondo pilastro della sanità italiana. Sebbene con modelli diversi, in tutta Italia si è superata la logica ospedalocentrica.
Ha affermato che “questo è stato possibile perché è prevalsa la volontà di garantire finalmente quelle risposte e quei servizi che i cittadini chiedono da tempo, per una medicina che sia realmente vicina, per un’assistenza realmente su misura dei bisogni di salute, per un’organizzazione dei servizi che sia modellata sulle esigenze, pratiche e quotidiane dei cittadini [...], sette giorni su sette, 24 ore al giorno senza doversi per forza rivolgere all’ospedale. Non contano i modelli conta il fatto che tutti, ormai, hanno spostato l’obiettivo di una sanità che va incontro al cittadino, che percepisce i cambiamenti demografici, sociali, epidemiologici”.
Secondo la Turco la nostra sanità è ormai costituita da due  grandi porte di ingresso: l’ospedale (polo specialistico ma anche di ricerca e formazione, per prestare assistenza per le patologie acute e con tempi di degenza limitati) e l’insieme dei servizi per la continuità dell’assistenza, che il Ministro stesso ama definire come “Casa della Salute”, che “non è un modello”, afferma, ma un “orientamento nella cura”. Chiamata così per testimoniare, anche con il nome, che esiste un “secondo” indirizzo per chi ha bisogno di cure, riferimento che comprende il MMG, lo specialista ambulatoriale, il pediatra, l’infermiere territoriale, i servizi di prevenzione, i consultori, la farmacia, l’assistenza domiciliare, la cura delle tossicodipendenze e la tutela della salute mentale, dove anche il volontariato e l’associazionismo dei cittadini trovano impegno.
Afferma, un tantino demagogicamente, che il congresso è stato costituito per parlare di queste realtà da protagonisti: “ vogliamo che coloro che per troppi anni sono stati di fatto le cenerentole della sanità diventino a tutti gli effetti gli attori principali della tutela della salute, alla pari dell’ospedale, per importanza, per l’appropriatezza delle cure prestate, per l’innovazione dell’assistenza”. L’obiettivo è una grande rete assistenziale-sanitaria, in grado di lavorare con gli enti locali per un’indispensabile integrazione socio-sanitaria., con l’obiettivo finale di dar vita a sportelli unici ed equipe multidisciplinari” che siano capaci della presa in carico globale dell’assistito e di un approccio olistico alla persona. Questo è l’obiettivo principale del disegno di legge (ddl) di “ammodernamento del SSN”, il cui iter è stato compromesso dalla crisi di governo ma che secondo la Turco rimarrà un punto di riferimento importante.
Nel ddl si prevede il ridisegno della medicina territoriale con la formazione delle Unità di medicina generale e Unità di pediatria accanto agli specialisti ambulatoriali e agli altri operatori e ad una nuova articolazione funzionale delle farmacie, come modello di riferimento per tutte le Regioni da applicare a seconda delle specificità del territorio. Secondo la Turco occorre però fare attenzione perché lo sviluppo delle CP non venga interpretato come una forma di ospedalizzazione del territorio.
Per rimuovere le “incrostazioni che da anni paralizzano lo sviluppo delle CP “sono state scelte “sei leve”:
1. il potenziamento della domiciliarità;
2. la promozione e il sostegno delle forme di associazionismo medico;
3. la valorizzazione di nuovi profili professionali, in particolare di quello infermieristico;
4. l’integrazione professionale, come elemento imprescindibile per il buon funzionamento delle CP, in particolare per l’assistenza della cronicità;
5. lo sviluppo della medicina d’iniziativa, intesa come capacità dei servizi ad aprirsi verso i bisogni emergenti e più difficili, come quello della salute dei migranti ma non solo;
6. l’ancoraggio delle remunerazioni degli operatori sanitari, primi tra tutti i MMG, alla qualità clinica.

Per questo il ddl prevede due  scelte fondamentali:
1. istituisce due aree omogenee per le CP, alle quali fanno riferimento i medici appartenenti ai settori dell’assistenza primaria, della continuità assistenziale e della medicina dei servizi.
2. innova la formazione specialistica per la Medicina Generale e la Pediatria, investendo sullo sviluppo della professione per renderla più adeguata di fronte ai bisogni assistenziali.
In questo contesto il MMG svolge tre ruoli principali: 1)“tutor della persona”, perché la prende in carico e l’accompagna in tutto il percorso assistenziale, 2)“promotore della squadra”, del team multidisciplinare e multiprofessionale, 3)“Dirigente del SSN”, con la partecipazione, in qualità di dirigente territoriale, al Dipartimento di CP, al Distretto e al Collegio di direzione d’Azienda.
Il potenziamento delle forme associative dei MMG rimane comunque secondo la Turco il primo punto per la riforma delle CP e, sebbene la crisi di governo abbia interrotto questo progetto di  promozione dell’assistenza primaria, la macchina del cambiamento è in moto.

Sono stati successivamente presentati alcuni esempi di promozione delle CP nelle diverse regioni. Particolarmente interessanti sono stati quelli proposti dalla Basilicata, dalla Puglia e dal Friuli.
In quest’ultimo, di particolare rilievo il sistema di integrazione informatica con l’ospedale e gli schemi, consultabili on-line da ogni MMG, con gli indicatori riguardanti il proprio operato non solo dal punto di vista della spesa sanitaria ma anche della buona pratica medica.
Interessante nel modello pugliese la grande flessibilità dell’organizzazione della medicina generale con cui hanno affrontato la variabilità del loro territorio, coinvolgendo i medici della continuità assistenziale (per le visite domiciliari ad esempio), istituendo l’assistenza domiciliare temporanea per i quadri acuti e subacuti (forma più snella dell’ADI tradizionale per evitare l’ospedalizzazione di patologie come la polmonite), favorendo progetti di partnership pubblico-privato (con le case farmaceutiche ad esempio) per fornire l’assistenza infermieristica.
Molto rilevante anche l’intervento del Dott. Piseri (presidente ANCST Lega Coop) sulle cooperative costituite da medici per la gestione di sedi e servizi forniti ai cittadini sul territorio, integrandosi con la sanità locale (per la gestione ad esempio delle ADI) ed in grado di fornire risposte ai nuovi bisogni dell’assistenza con grande flessibilità.

In seguito sono intervenuti i rappresentanti dei principali sindacati.
Il dott. Martini (presidente nazionale dello SNAMI) ha contrastato vivacemente l’intervento del dott. Mele (presidente della Fimp) che si riferiva alla medicina territoriale appellandola come “ramo di produzione”, termine secondo Martini assolutamente inappropriato, adatto al campo degli economisti e non certo ai medici e alla salute. Ha successivamente risposto al dott. Patierno ( membro dell’ Istituto Superiore della Sanità) che nel suo intervento, ha esposto la propria preoccupazione per la medicina generale che in futuro avrà pochi MMG rispetto alle esigenze territoriali e  sarà sempre più in mano alle donne, che ad esempio non amano il lavoro della guardia medica. Martini ha invitato il dott. Patierno a prendere atto delle motivazioni che portano a questa prospettiva: la medicina generale non dà più certezze, per cui sempre meno studenti scelgono questa strada.
Martini ha definito la medicina generale come un “faro nella tempesta” ed ha illustrato le caratteristiche di quella che lui ama definire una “specialità”, come l’approccio centrato sulla persona, il rapporto continuativo nel tempo, l’accesso aperto ed illimitato, l’adattamento dei principi generali al singolo paziente nei processi decisionali.
Il più grande problema della MG, secondo Martini, è il continuo aumento della domanda di salute legata all’aumento del numero degli anziani. Le risposte dello SNAMI a questa problematica non sono più, con grande sorpresa di Martini, una voce fuori dal coro, ed ha sottolineato la grande vicinanza della propria posizione alle risposte date dalle regioni, come dimostrato negli interventi precedenti, più che alla proposta del ministro Turco.
Secondo Martini l’Italia è lunga, non è possibile per questo dare un’unica soluzione valida per tutti. Lo SNAMI propone la “medicina distrettuale di continuità”, individuando nel distretto la sede dove scegliere la forma adeguata per differenziare la risposta in funzione delle esigenze dei diversi territori. Ha ribadito con forza che il MMG deve rimanere un libero professionista, in quanto rappresenta l’unico “avvocato” dalla parte del cittadino, e per questo deve essere libero di operare le sue scelte, assumendosene tutte le responsabilità. Propone quindi la figura del MMG come libero professionista dentro al distretto che si auto-organizza in modo diverso nelle diverse realtà, in una fitta rete di interazione con le altre figure della sanità.
Secondo Martini è fondamentale inoltre che si riconosca nella MG una specialità, e che per tanto si punti sulla formazione sia pre-laurea che post-laurea specifica, la quale deve essere impartita dai MMG.
Martini sostiene che occorre una vera presa in carico delle cronicità da parte del MMG, che deve essere riconosciuto come unico detentore della governance clinica, volta all’ottimizzazione delle risorse, in modo tale da eliminare tutti quei centri di secondo livello che non si possono definire tali, come i centri per il diabete mellito non insulino-dipendente, o i centri per l’osteoporosi e la menopausa, l’ipertensione o la BPCO non complicata. Il MMG deve gestire autonomamente queste problematiche con maggior efficacia, minor spesa e minor burocrazia, ricorrendo agli specialisti dei secondi livelli come veri consulenti del MMG, che in questa veste non devono più essere considerati dipendenti degli ospedali.
Occorre inoltre la gestione vera da parte dei MMG  delle urgenze differibili, da gestire a domicilio con l’azzeramento dei codici bianchi. Esiste però un grande problema di informazione dei cittadini, per cui alla fine “Elisir” dice che lo specialista è meglio!
Secondo Martini è fondamentale non perdere quello che l’OSM definisce il fiore all’occhiello del SSN italiano: la capillarità degli studi medici sul territorio, per cui siamo riconosciuti come il secondo miglior SSN del mondo! La medicina di gruppo per tanto è utile dove tecnicamente il territorio geograficamente lo consente. E’ essenziale invece la condivisione, tramite la messa in rete, dei dati (e non dei pazienti!) in modo tale che tutti possano usufruirne, in particolare la continuità assistenziale, per poter garantire un’assistenza che copra le 24 ore.
La continuità assistenziale secondo Martini non può essere usata per i codici bianchi, che vanno gestiti in altri modi, ma integrata nella gestione delle ADI, dell’attività programmata di prevenzione, in modo tale che si integri con l’attività del distretto e della MG. In questo modo si verrebbero a creare più incarichi ed un lavoro più dignitoso anche dal punto di vista del compenso, poiché la continuità assistenziale per molti ormai non è più un incarico provvisorio.

Secondo Milillo (segretario nazionale della FIMG) la MG si innoverà iniziando a fare e non aspettando di aver definito il modello completo dell’assistenza primaria, nella cui ricerca è impegnato tutto il mondo. Occorre inoltre parlare di Assistenza Primaria e non di Cure Primarie, perché senza integrazione sociale la MG è dimezzata, ed è necessario che sia territoriale, cioè vicina al cittadino, e che si fondi su una medicina d’iniziativa e non d’attesa. Occorre pertanto una rifondazione della MG che non deve però compromettere il rapporto di fiducia medico-paziente.

I limiti attuali della MG secondo Milillo sono:
- il compenso capitarlo: il rapporto ottimale MMG-pz è 1:1000 mentre il massimale è 1:1500, per cui l’obiettivo di ogni MMG è “rubare” pazienti per aumentare il proprio compenso. Questa concorrenza avrebbe dovuto aumentare la qualità dell’assistenza, invece si sta rivelando il suo peggior nemico. Il paziente non è in grado di capire quale medico lavora meglio, per cui sceglie il più comodo e il più compiacente! Questo è origine di grande demotivazione del MMG;
- l’autoreferenzialità e l’isolamento del MMG, per cui di fatto anche dentro ai gruppi il medico lavora da solo.
- L’aumento della spesa per la gestione dello studio, per cui non ci sono risorse per creare studi moderni;
- L’esclusione dei MMG dalle politiche aziendali. Il MMG costituisce a differenza dell’ospedale una spesa modificabile per l’AUSL, pertanto il MMG deve poter partecipare all’organizzazione aziendale e regionale;

La proposta della FIMG prevede :
- un MMG come libero professionista, quale unica garanzia per il cittadino di avere un medico di fiducia (la convenzione con il SSN non coincide con il “rispondere ad un ordine di servizio”);
- un MMG che non si occupi solo di promozione della salute ma anche di formazione e di ricerca.
- la partecipazione del MMG all’organizzazione dell’assistenza, dal momento che si vuole dare al MMG più responsabilità;
- nuove modalità di retribuzione, non più basata sulla quota capitaria;
- un compenso adeguato che permetta ai MMG di dedicarsi interamente al proprio lavoro. Attualmente i MMG con poche scelte non possono fare a meno di avere altre occupazioni, prima fra tutte la guardia medica. E’necessario che la continuità assistenziale sia incompatibile con l’attività di MMG.

Per questo la FIMG, in linea con quanto proposto dalla Turco, propone la costituzione delle Unità di Medicina Generale (UMG), unità operative costituite da soli MMG strettamente integrati tra loro con un sistema informatizzato, unità basale per qualsiasi altra forma successiva di associazione, come le Case della Salute per esempio. Le UMG non vogliono costituire un modello operativo, rappresentano un semplice legame tra medici, caratterizzato da grande flessibilità per permettere l’adattamento alle diverse esigenze del territorio, ma costituiscono un punto di omogeneità per garantire i livelli minimi di assistenza. Per questo è necessario un lavoro di team con altre professionalità perché il MMG non può essere allo stesso tempo anche manager o informatico, e l’integrazione della continuità assistenziale per garantire la copertura delle 24 ore.
Secondo Milillo la MG deve poter avere un’evoluzione professionale, l’unico obiettivo non può essere il raggiungimento di 1500 pazienti! Il MMG deve nel tempo poter occuparsi di formazione, ricerca e coordinamento con il distretto.
E’ necessario che le UMG portino ad un superamento delle forme  associative come la medicina associativa semplice e medicina di rete, nate dalla stimolazione naturale ad aggregarsi, mentre la medicina di gruppo potrebbe conservare la sua utilità nel caso di modelli organizzativi a rete. Secondo Milillo è finito il tempo degli incentivi per l’associazionismo, perché occorrono nuove retribuzioni: un onorario dignitoso uguale per tutti, città e campagna, basato sull’adempimento dei livelli minimi assistenziali, integrato da un rimborso spese (e non la falsa forma di retribuzione attuale per cui si dà un piccolo compenso per ogni piccola cosa fatta in più!) ed eventualmente premi di risultato,  non basati sul risparmio economico ma sulla qualità assistenziale.

Il Dott. Cricelli ( presidente SIMG) ha proposto un “SSN orientato sugli obiettivi di cura, finanziato secondo l’efficienza e allocato e guidato dal MMG”. Secondo Cricelli l’elemento di criticità maggiore per il SSN italiano è la sua organizzazione per obiettivi generali, senza che questi arrivino ad interessare gli stessi operatori sanitari. Occorrono invece obiettivi di sistema che interessino tutti gli operatori, come accade nel Regno Unito dove questi sono consultabili da tutti, suddivisi per i vari ambiti, per esempio le CP. Senza obiettivi specifici è impossibile valutare la qualità dell’assistenza di ogni singolo soggetto, valutazione che invece è fondamentale ( nell’UK per questo esiste la Balanced Score Card). Senza obiettivi specifici è impossibile una valutazione della qualità e di conseguenza è impossibile fornire ai cittadini su tutto il territorio servizi omogenei e di alto livello.
In Italia non valutiamo mai quello che facciamo! Esiste un unico obiettivo: ridurre la spesa sanitaria che implica una deriva economica della sanità. Gli obiettivi preposti non possono che condizionare l’operato, per cui se si punta solo sul risparmio è inevitabile che questo determini una riduzione della qualità. Questa mancanza, secondo Cricelli, riguarda soprattutto le CP, che non sono a bassa complessità, perché sono costituite da una gamma elevatissima di processi assistenziali, anche se ogni singolo processo è modesto come costo in termini economici.
In MG si hanno obiettivi clinici poco definiti. Gli unici esempi, come la riduzione del rischio cardiovascolare, sono nati per iniziativa di singoli gruppi all’interno di una convenzione con obiettivi quanto mai fumosi! Quindi, afferma Cricelli “solo la sussidiarità ci tira fuori da questa confusione e io per questo la apprezzo molto, basta che ce la facciano applicare sempre e non solo quando conviene ai politici!”.
Inoltre, secondo Cricelli, i MMG non sono nelle condizioni di assumersi la responsabilità della continuità assistenziale nelle dimensioni precoci da ospedali ad alta intensità di cure, occorre per questo fornire un’intensità di cure alta anche nel territorio, ad esempio non vi sono risorse infermieristiche sufficienti.
Altro grande problema è la quota capitaria, considerata un onorario per autofinanziare i servizi forniti e non come finanziamento per offrire servizi di qualità. Occorre separare  l’onorario dal finanziamento, che va fornito in funzione della qualità e dei risultati ottenuti. Per questo occorre però essere in grado di misurare la nostra attività, per cui Cricelli propone l’utilizzo di indicatori di performance e di risultato. Non si può inoltre, secondo Cricelli, introdurre il concetto di qualità senza fornire finanziamenti per la qualità rilevata. E’ necessario fare proprio il motto degli inglesi secondo cui valutare significa migliorare.

Come sintesi finale del lavoro della Conferenza è stata stilato un decalogo, la "Dichiarazione di Bologna", nel tentativo di lasciare traccia di una "riflessione importante"  come riferimento per la prossima legislatura nazionale, per evitare passi indietro. Dichiarazione che, come ha affermato polemicamente il dott. Turno, giornalista del Sole24ore Sanità, che mediava la tavola rotonda, dopo 30 anni riafferma sostanzialmente i principi contenuti nella Dichiarazione di Alma Ata del '78.